<붙임1>

정보통신보조기기 수령 확인서

관리번호

※ 이 부분은 정보통신보조기기 납품업체에서 작성하시기 바랍니다.

□ 배송․보급처(받는 사람) 현황

성 명 (수령대상자)	배송․보급처(수령자 주소)	연락처	배송 예정일 안내
			안내를 한 날짜 (월/일/시)	안내를받은자 (성명/수령대상자 와의 관계)

□ 배송․보급내역

납품업체명	제품명/모델명	세부사양 및 구성품목(상세히 작성)
(주)함께하는사람들	스마트 엘이디 스탠드	- 스마트 엘이디 스탠드 본체(TP-SH200) - 진동모터(TP-VB100) - 아답터(DC12V-1.5A) - 퀵메뉴얼

※ 정보통신보조기기를 지원받은 수혜자(본인, 법정대리인)가 작성하시기 바랍니다.

위의 배송내역에 기재된 제품을 이상없이 수령하신 경우 아래 설문내용에 응답해 주시면 감사하겠습니다.

□ 정보통신보조기기 배송 관련 질의/응답(답변란에 ☑ 표시)

문항	설문내용	답변
1	제품 배송 예정일자를 미리 전화연락 받으셨습니까?	□ 그렇다	□ 아니다
2	장애유형에 적합한 “사용설명서”를 받으셨습니까?	□ 그렇다	□ 아니다
3	제품 전원 및 주요 기능이 정상적으로 작동 합니까?	□ 그렇다	□ 아니다
4	제품사양 및 구성품목을 확인하였으며 모두 이상이 없습니까?	□ 그렇다	□ 아니다
5	정부지원 안내 및 A/S관련 안내 스티커 등이 부착되어 있습니까?	□ 그렇다	□ 아니다
6	제품 배송과 관련된 서비스(배송 예정일자 준수, 배송 직원의 친절도 등)에 만족하십니까?	□ 그렇다	□ 아니다

위와 같이 정보통신보조기기를 수령하였음을 확인합니다.

제품을 받은(수령한) 날짜 :        년    월    일

제품을 받은(수령한) 사람 :                (서명)

※ 제품을 받은(수령한) 사람은 보급대상자 성명을 기재