<붙임 2>

정보통신보조기기 신청서 ※ 고가제품, 패키지 제품 신청자 등을 대상으로 관계기관에서 방문상담을 요청할 경우 반드시 응하여야 합니다. ※「정보통신보조기기 신청서 및 활용계획서 작성요령」을 반드시 숙지 후 작성하시기 바랍니다.
① 신청자 (□는 해당란에 ☑ 표시)
성 명		주민등록번호	-
주민등록지 주소	( - )
기기배송주소	( - )
연락처	전 화		휴대폰		팩 스	(선택)
경제적여건	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당없음
② 장애 관련사항(아래 가, 나 중 해당하는 유형에 작성)
가.등록장애인	주장애	( )장애 급	부장애	( )장애 급	종합장애등급	급
나.국가유공자	( )장애[※상이부위에 해당하는 유형 선택], 상이등급 ( )급
③ 신청 보조기기
제 품 명	소리알리미	개인부담금	원
④ 사회활동(아래의 □ 중 해당하는 경우 ☑ 표시) ※평가우선기준 : 가>나>다>라
가.취업자	□근로자 □자영업자
나.구직자	□취업훈련생 □구직자 □자격증보유자
다.학 생	□유치원 □초등 □중등 □고등 □전공과, 대학
라.일 반	□가, 나, 다에 해당하지 않는 경우
⑤ 정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단(자가진단표는 신청안내문 참조)
자가진단 결과	□ 적합 □ 부적합(부적합자는 신청하실 수 없습니다.)
⑥ 정보통신보조기기 보유내역 ※개인구매 또는 정부․민간 등 지원받은 경우 기재
구분	보유형태	제품명	수령(구매)일
1	□ 기관지원(기관명: ) □ 개인구매		년 월 일
2	□ 기관지원(기관명: ) □ 개인구매		년 월 일
⑦ 신청기기에 대한 특징, 사양 확인(□는 해당란에 모두 ☑ 표시)
본인은 ③항의 정보통신보조기기와 관련하여 제품 사양, 기능, 성능, 특징, 사용법, 보급일정과 관련한 정보를 (□홈페이지, □홍보물, □상담, □교육, □전시회, □기타)를 통해 확인하였습니다.
⑧ 법정대리인 ※만 19세 미만자의 경우 반드시 법정대리인이 동의하여야 합니다.
성 명		주민번호
법적관계		연 락 처
⑨ 대필자(대리작성자) ※반드시 신청인의 동의를 받아 작성하여야 합니다.
성 명		관 계	※상세히 작성
전 화		휴대폰
⑩ 이용약관 ※보조기기 신청을 위해 반드시 이용약관에 동의하여야 합니다.
이용약관 동의	□ 동의함 □ 동의하지 않음
상기와 같이 정보통신보조기기를 신청하며, 보급대상자로 선정될 경우 개인부담금을 지정된 납품업체 계좌로 납부하고 이용약관을 준수하겠습니다. 붙임 1. 활용계획서 1부 2. 개인정보 수집이용 동의서 1부 3. 행정정보 공동이용 신청(동의)서 1부 4. 정보통신보조기기 이용약관 1부 년 월 일 신 청 인 성명 : (서명 또는 인 ) 법정대리인 성명 : (서명 또는 인 ) 시장․도지사 귀하
첨부서류	1. 장애인증명서 또는 국가유공자확인원 1부 2. 주민등록등본 1부 3. 국민기초생활수급자 증명서 또는 차상위계층 확인서 1부(해당자에 한함) 4. 사회활동 관련 증빙서류 (자세한 내용은 ‘신청서 작성안내’ 참고)

활용계획서

※ 대필(대리)하여 신청서를 작성하는 경우에는 신청자의 활용여건, 신청서 및 활용계획서 작성요령을 참고하여 작성요망(타인의 활용계획서와 동일한 경우 불이익을 받을 수 있음)

①신청사유

※ 보조기기 필요성을 자세히 기재

②장애정도

※ 장애정도를 파악할 수 있도록 장애부위 및 신체 불편사항을 신청 보조기기의 적합성을 고려하여 자세히 기재

③정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 결과

※ 정보통신보조기기 정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 항목 모두 작성 후 결과 체크

정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 항목	결 과
1. 청각장애를 가지고 있습니까? 2. 소리신호를 변환하여 전달해주는 빛과 진동을 감지할 수 있습니까? 3. 4. 5.	▢ 적합 ▢ 부적합 ▢ 적합 ▢ 부적합 ▢ 적합 ▢ 부적합 ▢ 적합 ▢ 부적합 ▢ 적합 ▢ 부적합

④사용용도

□ 취업활동(근로,구직)  □ 학습활동   □ 의사소통    □ 여가활동

⑤직업유형

※ 해당사항에 체크

(중복선택 가능)

□ 전문직(교수, 교사, 의료인, 문학가, 예술가, 방송인, 정치인, 기타[      ])

□ 안마사         □ 사무관리직       □ 생산/기술직(단순노무)

□ 전업주부       □ 판매/서비스직    □ 사회복지시설 관련 종사자

□ 학생            □ 자원봉사자(    개월)  □ 무직

□ 기타(           ) ※ 기타는 공무원․교사 임용시험 준비생, 사법시험 등

⑥보조기기 대체수단

※ 신청 보조기기를 사용하지 않을 경우 대체할 수 있는 수단 또는 현재 사용하고 있는 보조기기를 자세하게 기재

⑦사용기간

□ 1년 미만   □ 1년   □ 2년   □ 3년   □ 4년   □ 5년이상

⑧활용계획

가. 사용시간 : 일주일에 총 (    )회, 총 (    )시간 사용

나. 주요 사용계획<※ 신청서 작성요령의 ‘작성예시’ 참고>

개인정보 수집·이용 동의서

① 개인정보 수집·이용에 대한 동의

1. 수집하는 개인정보 항목 및 수집방법	주소지 관할 광역시·도 및 한국정보화진흥원은 장애인 정보통신보조기기 보급사업 신청, 보급대상자 선정 관리 등을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다. (관계법령 : 국가정보화기본법시행령 제33조) ◦ 수집항목 - 필수정보 ․성명, 비밀번호, 전화번호, 주민등록지 주소, 경제적 여건, 사회활동내용, 신청제품명, 보조기기 활용계획 ․고유식별정보 : 주민등록번호 ․민감정보 : 장애유형, 장애등급(상이등급), 장애정도(상이처) - 선택정보 ․배송지주소, 팩스번호, 보유내역, 휴대전화번호, 법정대리인 정보(성명, 주민등록번호, 법적관계, 연락처), 대리작성자(성명, 관계, 전화, 휴대전화), 심층상담내용 ◦ 수집방법 : 개인정보는 온라인, 오프라인으로 정보통신보조기기 신청서 접수 절차를 통해 수집됩니다.
2. 개인정보의 수집 및 이용목적	주소지 관할 광역시·도 및 한국정보화진흥원은 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. - 정보통신보조기기 보급대상자 선정심사, 중복보급 방지, 배송 및 설치, 보급 사후관리
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	주소지 관할 광역시·도 및 한국정보화진흥원은 정보통신보조기기 보급사업 신청일로부터 보급이력 해지시까지 신청 및 보급이력 등에 관한 개인정보를 보유 및 이용하게 되며, 수집된 개인정보는 원칙적으로 개인정보 보유·이용목적이 달성되거나 보유·이용기간이 종료한 경우 지체없이 파기합니다.
4. 복지정보 연계 활용	업무담당자가 대상자 선정 및 보급의 적정성 확인을 위한 목적으로 법령 등에 의한 복지사업의 수혜이력정보를 정부 관계기관으로부터 제공받거나 정보통신망을 통해 확인할 수 있음에 동의합니다.(관계법령 : 사회보장기본법 제37조)
5. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 정보통신보조기기 신청이 제한될 수 있습니다.
개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보의 제공에 관한 동의

1. 개인정보의 제공	주소지 관할 광역시·도 및 한국정보화진흥원은 정보통신보조기기 보급사업의 원활한 추진을 위하여 아래와 같이 개인정보를 제공하고 있으며, 해당 목적이외의 용도로는 제공하지 않습니다. ◦ 제공정보의 이용목적 : 중복보급 방지, 정보통신보조기기 보급 및 법령 등에 의한 복지사업의 적정한 대상자 선정 및 관리 - 제공대상 : 1)법령 등에 의한 복지사업을 수행하는 국가기관 2)정보통신보조기기 납품업체 3) 정보통신보조기기 심층상담원, 4)정보통신보조기기 보급대상자 평가위원 ※ 납품업체 현황 및 연락처는 매년 웹사이트(www.at4u.or.kr)를 통해 고지하고 심층상담원 및 평가위원은 해당 광역시․도에서 명단 관리함 - 제공 개인정보 항목/보유·이용기간 ․1)법령 등에 의한 복지사업을 수행하는 국가기관 : 성명, 주소, 신청(보급)제품명, 주민등록번호, 보급일 또는 수령일/보존연한 이내까지 ․2)정보통신보조기기 납품업체 : 성명, 제품명, 개인부담금액, 주소, 전화번호, 대리인 성명 및 연락처(해당시)/보급완료 시까지 ․3)정보통신보조기기 심층상담원 : 성명, 제품명, 전화번호, 주소, 장애유형 및 장애등급/상담완료 시까지 ․4)정보통신보조기기 보급대상자 평가위원 : 제품명, 사회활동내용, 장애유형, 장애등급, 장애정도, 활용계획, 점자평가 등 별도로 정하여 안내한 사항(평가완료 시까지)
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 정보통신보조기기 신청이 제한될 수 있습니다.
개인정보의 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2페이지 중 1페이지

③ 고유식별정보 처리의 동의

1. 수집하는 고유식별정보 항목	주소지 관할 광역시·도 및 한국정보화진흥원은 장애인 정보통신보조기기 보급사업 신청, 보급대상자 선정 관리 등을 위해 고유식별정보를 수집·이용합니다. 수집된 고유식별정보는 해당 목적이외의 용도로는 이용되지 않습니다. ◦ 수집항목 : 주민등록번호
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 고유식별정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 정보통신보조기기 신청이 제한될 수 있습니다.
고유식별정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

④ 민감정보 처리의 동의

1. 수집하는 민감정보 항목	주소지 관할 광역시·도 및 한국정보화진흥원은 장애인 정보통신보조기기 보급사업 신청, 보급대상자 선정 관리 등을 위해 민감정보를 수집·이용합니다. 수집된 민감정보는 해당 목적이외의 용도로는 이용되지 않습니다. ◦ 수집항목 : 장애유형, 장애등급(상이등급), 장애정도(상이처)
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 민감정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 정보통신보조기기 신청이 제한될 수 있습니다.
민감정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 미성년자의 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

※ 타인명의 도용과 같은 부정한 방법에 의하여 개인정보를 침해 또는 누설하는 경우 관련법에 의해 처벌을 받을 수 있습니다.

[개인정보 수집기관별 개인정보보호 담당자]

주소지 관할 광역시·도
개인정보보호 분야별 책임관(과장)		개인정보 취급자
담당부서		담당부서
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성 명	최 완 식	성 명	김 태 성
전 화	02-3660-2621	전 화	02-3660-2706
이메일	wschoi@nia.or.kr	이메일	tskim@nia.or.kr

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며 주소지 관할 광역시·도, 한국정보화진흥원이 보다 나은 서비스 제공과 정책 수립을 위하여 개인정보를 수집, 이용하는 것에 동의합니다.

2014 년     월      일

성명 :                     (서명)

(해당하는 경우) 법정대리인 성명 :                     (서명)

행정정보 공동이용 신청(동의)서

<이용안내 및 유의사항>

o 정보통신보조기기 신청서의 처리를 위하여 전자정부법 제8조, 제36조에 따라 행정정보공동이용시스템을 이용하는 경우 본「행정정보 공동이용 신청(동의)서」를 작성․제출하여야 하며, 이 때 해당하는 신청서류는 별도로 제출하실 필요가 없습니다.

o 행정정보공동이용시스템을 이용하기 위하여서는 OO시․도 담당공무원이 행정정보공동이용시스템을 통해 보급대상자임을 확인할 수 있도록 아래의 행정정보 공동이용 “신청(동의)여부”란에 서명(또는 인)을 하시면 됩니다.

o 행정정보 공동이용 신청(동의)서에 동의하는 경우 서명 또는 도장 날인 후 신청서 등록시스템에 파일업로드하거나 접수처에 신청서와 함께 우편, 방문 등의 방법으로 제출하여야합니다.

o 아래에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.

o 아래의 행정정보(구비서류)에 해당하지 않은 증빙서류의 경우 개인이 준비하여 홈페이지(www.at4u.or.kr) '보조기기 신청‘ 메뉴에 파일업로드하거나 접수처에 신청서와 제출하여야합니다.

1. 민원(고객)사무의 명칭 : 정보통신보조기기 보급․신청

2. 행정정보(구비서류) 공동이용 내용

행정정보 구분	동의여부(동의 시 서명 또는 인)
장애인 증명서
국민기초생활수급자 증명서
국가유공자확인원

3. 이용기관의 명칭 :        시․도청          실